REZERVÁCIA TERMÍNU VYŠETRENIA- online | IMUNOALERGOLÓGIA JZ s.r.o.

O AKÉ VYŠTETRENIE MÁTE ZÁUJEM? :*

UPOZORNENIE:- Pacienti, ktorí absolvovali posledné vyšetrenie pred viac ako 3 rokmi, potrebujú NOVÝ VÝMENNÝ LÍSTOK.

- Pacienti, ktorí absolvovali posledné vyšetrenie pred viac ako 5 rokmi, sa musia objenať na "PRVOVYŠETRENIE .

Máte "VÝMENNÝ LÍSTOK"?*

ÁNO

NIE

Nahrajte"VÝMENNÝ LÍSTOK" - Kliknutím na tento text nahrajte prílohu - Výmenný lístok Možnosť vložiť obrázky vo formáte: jpg, jpeg, png, gif, bmp, tif, tiff, svg alebo pdf. Max. velkosť súboru 2Mb.*

ak nemám vymenný listok - UPOZORNENIE: potvtvrdením súhlasite, že budete ošetrený ako samoplatca podľa platného cennika. - (tu je link na "CENNÍK").*

Oboznámil som sa s cenníkom a súhlasím

OBVODNÝ LEKÁR :*

Boli ste už v minulosti ošetrený v našej ambulancii? *

ÁNO

NIE

Boli ste v minulosti v lekárskej starostlivosti inej imunoalergologickej ambulancii? *

ÁNO

NIE

Uveďte meno ošetrujúceho lekára - imunoalergológa, u ktorého ste boli naposledy na imunoalergologickom vyšetrení :*

Dátum posledného vyšetrenia u vášho pôvodného imunoalergológa :*

POZNÁMKA:

PRE POKRAČOVANIE KLIKNITE NA "NEXT" - "ĎALEJ"

Meno

Priezvisko

DÁTUM NARODENIA:*

deň

/

mesiac

/

rok

EMAIL :*

TELEFÓNNE ČÍSLO :*

ZDRAVOTNÁ POISŤOVŇA :*

PRE POKRAČOVANIE KLIKNITE NA "NEXT" - "ĎALEJ"

Nasledujúcim zaškrtnutím políčka potvrdzujem že som sa oboznámil s pravidlami spracúvania mnou poskytnutých osobných údajov za účelom spracovania mojej požiadavky odoslanej prostredníctvom tohoto formulára (tu je link na pravidlá GDPR).

Bez udelenia súhlasu nemôže a nebude Vaša požiadavka spracovaná.*

Súhlasím

UPOZORNENIE A PRAVIDLÁ OBJEDNÁVANIA:
- Vypíšte pozorne a pravdivo všetky polia formulára, vrátane mena obvodného lekára.
- Pri požiadavke na objednanie termínu „PRVOVYŠETRENIA“ je nutné nahrať do prílohy formulára scan - foto "VÝMENNÉHO LÍSTKU".
- V prípade, že nebude „VÝMENNÝ LÍSTOK“ nahratý do formulára, budete ošetrený len za úhradu.
- Vyšetrujeme len pacientov, ktorí patria ku nám podľa uvedeného zoznamu obvodných lekárov.
- V prípade, že sa chcete objednať na termín „PRVOVYŠETRENIE“ a v minulom období Vám bola poskytovaná zdravotná starostlivosť prostredníctvom inej imunoalergologickej ambulancie, je možné, že v takomto prípade Vám termín na PRVOVYŠETRENIE“ z kapacitných dôvodov nebude ani pridelený.
- Ak Vám nebude zaslané potvrdenie a pridelenie rezervácie termínu Vášho vyšetrenia do 21 dní od odoslania tohto formulára, kontaktujte nás prosím mailom na receptyzelnikova@gmail.com. Za týmto účelom si prosím skontrolujte aj SPAMOVÚ SCHRÁNKU !!!

PREHLÁSENIE PACIENTA:
- Zaškrtnutím políčka prehlasujem, že som si vedomý/á toho, že v prípade, ak v tomto odoslanom formulári neuvediem pravdivé informácie, nemusí mi byť termín vyšetrenia pridelený.
- Zaškrtnutím políčka tiež potvrdzujem, že som sa oboznámil s vyššie uvedenými pravidlami objednávania termínu vyšetrenia prostredníctvom tohoto formulára.
Bez potvrdenia "Súhlasu" tohoto prehlásenia nemôže a nebude Vaša požiadavka spracovaná.
*

SÚHLASÍM: