Požiadavka na zaradenie do „Poradovníka na pridelenie uvoľneného termínu PRVOVYŠETRENIA“

Požiadavka na zapísanie do poradovníka na uvolnené mimoriadne termíny

Tento formulár neslúži na požiadanie o riadny termín PRVOVYŠETRENIA !!!

Z dôvodu vyčerpania všetkých riadnych termínov na PRVOVYŠETRENIA, a to až do konca roka 2024, je možné využiť možnosť zapísať sa do poradovníka na pridelenie uvoľneného termínu PRVOVYŠETRENIA, ktoré sa uvoľní napr. z dôvodu zrušenia termínu iným pacientom a pod.
V prípade, že sa takto uvoľní termín PRVOVYŠETRENIA, budeme tieto pridelovať pacientom podľa poradia doručenia vašej požiadavky na zapísanie sa do tohto poradovníka čakateľov na pridelenie uvoľneného termínu PRVOVYŠETRENIA.
Vypíšte pozorne a pravdivo všetky polia formulára, inak nebude Vaša požiadavka vybavená.
Pri zápise do poradovníka na pridelenie uvoľneného termínu "PRVOVYŠETRENIA" je potrebné tiež uviesť meno obvodného lekára.
Vyšetrujeme len pacientov, ktorí patria ku nám podľa uvedeného zoznamu obvodných lekárov.
V prípade, že sa chcete zapísať do Poradovníka na pridelenie uvoľneného termínu "PRVOVYŠETRENIA" a v minulom období Vám bola poskytovaná zdravotná starostlivosť prostredníctvom inej imunoalergologickej ambulancie, je možné, že v takomto prípade Vášu požiadavku na zápis do poradovníka na pridelenie uvoľneného termínu PRVOVYŚETRENIA nebudeme akceptovať.

UPOZORNENIE :

O akceptovaní alebo neakceptovaní Vašej požiadavky na zápis do poradovníka na pridelenie uvoľneného termínu "PRVOVYŠETRENIA" vás nebudeme žiadnym spôsobom informovať.
Informovaní budete, iba v prípade pridelenia uvoľneného termínu "PRVOVYŠETRENIA" a to zaslaním mailu na Vami zadanú mailovú adresu.

ZADAJTE VAŠE MENO A PRIEZVISKO:*

Meno

Priezvisko

DÁTUM NARODENIA:*

deň

mesiac

rok

TELEFÓNNE ČÍSLO :*

EMAIL :*

ZDRAVOTNÁ POISŤOVŇA :*

O AKÉ VYŠTETRENIE MÁTE ZÁUJEM? :*

OBVODNÝ LEKÁR :*

Boli ste už v minulosti ošetrený v našej ambulancii? *

ÁNO

NIE

Boli ste v minulosti v lekárskej starostlivosti inej imunoalergologickej ambulancii? *

ÁNO

NIE

Uveďte meno ošetrujúceho lekára - imunoalergológa, u ktorého ste boli naposledy na imunoalergologickom vyšetrení :*

Dátum posledného vyšetrenia u vášho pôvodného imunoalergológa :*

POZNÁMKA:

Zaškrtnutím tohoto políčka a následným odoslaním tohoto formulára dávam výslovný súhlas na zaradenie mojej požiadavky do "Poradovníka na pridelenie mimoriadného termínu PRVOVYŠETRENIA" v zmysle vyššie uvedených podmienok a tiež súhlas na nakladanie s mojimi osobnými údajmi za účelom tohoto formulára. *

Súhlasím

Po stlačení tlačidla „ODOSLAŤ“ – poprosíme o zotrvanie na stránke až do momentu zobrazenia potvrdzujúceho hlásenia o odoslaní požiadavky ( cca10 – 15 sek).

* povinné pole na vypísanie

Ďakujeme.