REZERVÁCIA TERMÍNU VYŠETRENIA – online | IMUNOALERGOLÓGIA JZ s.r.o.

OBJEDNAŤ TERMÍN VYŠETRENIA

Prostredníctvom tohto formulára si môžete požiadať o rezerváciu termínu vyšetrenia

Vypíšte pozorne a pravdivo všetky polia formulára, inak nebude Vaša požiadavka vybavená.
Pri rezervácii termínu "PRVOVYŠETRENIA" je potrebné tiež uviesť meno obvodného lekára.
Vyšetrujeme len pacientov, ktorí patria ku nám podľa uvedeného zoznamu obvodných lekárov.
V prípade, že sa chcete objednať na termín PRVOVYŠETRENIE a v minulom období Vám bola poskytovaná zdravotná starostlivosť prostredníctvom inej imunoalergologickej ambulancie, je možné, že v takomto prípade Vám termín na PRVOVYŚETRENIE nebude ani pridelený.
V prípade, ak Vám nebude zaslané potvrdenie a pridelenie rezervácie termínu Vášho vyšetrenia do 14 dní od odoslania tohto formulára, kontaktujte nás prosím mailom na receptyzelnikova@gmail.com.

ZADAJTE VAŠE MENO A PRIEZVISKO:*

Meno

Priezvisko

DÁTUM NARODENIA:*

deň

mesiac

rok

TELEFÓNNE ČÍSLO :*

EMAIL :*

ZDRAVOTNÁ POISŤOVŇA :*

O AKÉ VYŠTETRENIE MÁTE ZÁUJEM? :*

OBVODNÝ LEKÁR :*

Boli ste už v minulosti ošetrený v našej ambulancii? *

ÁNO

NIE

Boli ste v minulosti v lekárskej starostlivosti inej imunoalergologickej ambulancii? *

ÁNO

NIE

Uveďte meno ošetrujúceho lekára - imunoalergológa, u ktorého ste boli naposledy na imunoalergologickom vyšetrení :*

Dátum posledného vyšetrenia u vášho pôvodného imunoalergológa :*

POZNÁMKA:

Nasledujúcim zaškrtnutím políčka potvrdzujem že som sa oboznámil s pravidlami spracúvania mnou poskytnutých osobných údajov za účelom spracovania mojej požiadavky odoslanej prostredníctvom tohoto formulára (tu je link na pravidlá GDPR).

Bez udelenia súhlasu nemôže a nebude Vaša požiadavka spracovaná.*

Súhlasím